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エッコロサポーター登録フォーム

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・いただいた個人情報は目的以外に使用しません。

・登録された個人情報は「個人情報保護法」および、生活クラブ生協で定めた「個人情報保護基本方針」にそって、厳重に管理されています。

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フリガナ

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  • セイ

  • メイ

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組合員氏名

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生年月日

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性別

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最寄り駅

任意

活動範囲(市区町村)

任意
以下、提供できるサポート内容をチェックして下さい。

食事関連

任意

室内の環境整備

任意

見守り・話し相手

任意

外出動向

任意

買物などの代理・代行

任意

子育て支援

任意

その他

任意

その他、項目以外で提供できるサポートがあればご入力下さい。

任意

活動可能な曜日と時間をご入力下さい。(例:月曜日9:00-13:00、金曜日16:00-19:00、不定期、など)

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【参考】特技・技術・経験・資格等ありましたら、チェックして下さい。

任意

サポートの経験等あればご入力下さい。

任意

【備考】特記事項、その他(苦手とするサポートなど)

任意

以下、お読みの上チェックして下さい。

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私は、エッコロ制度の主旨に賛同し、上記の内容でエッコロ制度のサポートを登録します。サポート者として登録をしている期間及び登録を解除した場合も、サポートをする上で知り得た利用者及び家族に関する情報を一切漏らしません。

個人情報保護方針

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