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エッコロ申請書 取り寄せフォーム

下記に必要事項を入力してください。配達の際に配達担当者がお配りします。

入力が終わりましたら、最下部の『確認画面』ボタン⇒内容のご確認⇒『この内容で送信する』のボタンをクリックしてください。

※配達日の前日、当日の請求は、すぐお配りすることは出来ませんので ご了承ください。
 

・いただいた個人情報は目的以外に使用しません。

・登録された個人情報は「個人情報保護法」および、生活クラブ生協で定めた「個人情報保護基本方針」にそって、厳重に管理されています。

①組合員番号

必須

②所属センター

必須

③組合員氏名

必須
全角で入力してください

④請求したい申請用紙にチェックを付けてください

必須

個人情報保護方針

必須
個人情報保護方針にチェックを入れてください
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