ここからサイト内共通メニューです。

新生酪農 生産者交流会 参加お申し込みフォーム

下記に必要事項を入力して下さい。

入力が終わりましたら、最下部の『確認画面』ボタン⇒内容のご確認⇒『この内容で送信する』のボタンをクリックしてください。
 

・いただいた個人情報は目的以外に使用しません。

・登録された個人情報は「個人情報保護法」および、生活クラブ生協で定めた「個人情報保護基本方針」にそって、厳重に管理されています。

生活クラブの組合員ですか?

必須

組合員番号

必須

お名前

必須
全角で入力してください

メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

電話番号

任意
  • -

  • -

半角数字で入力してください

参加場所をお選びください

必須
託児を希望される場合はご記入ください

お子さんのお名前

任意
全角で入力してください

お子さんのフリガナ

任意
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

お子さんの年齢

任意
例:〇〇才□ヶ月

一緒に参加される方がいる場合はご記入ください。

その方のお名前

任意
全角で入力してください

生活クラブの組合員ですか?

任意

託児を希望されますか?

任意

託児を希望される場合は、お子さんの名前と年齢をご記入ください。

任意
※名前はフリガナも一緒にご記入ください。

自由記入欄

個人情報保護方針

必須
個人情報保護方針にチェックを入れてください
本文ここまで。
ここから共通フッターメニューです。
共通フッターメニューここまで。